- 類別變項 (discrete)
- 名目 (nominal)
- 紅色、綠色、藍色
- 男性、女性
- 次序 (ordinal): 可以比大小
- 第一名、第二名、第三名
- 很滿意、滿意、普通、不滿意、很不滿意
- 連續變項 (continuous)
- 等距 (interval): 可以比大小、相加減後有意義
- 年份、月份、星期、溫度
- 5℃ 比 2℃ 多 3℃ (相減有意義)
- 5℃ 並不是 2℃ 的 2.5 倍熱 (相除無意義)
轉換單位, 比例就變了: - 5℃=41°F, 2℃=35.6°F, 41/35.6 = 1.51
- 等比 (ratio): 可以比大小、相加減後有意義、相除有意義 (所以叫等比)
- 年齡、身高、體重、血糖、血壓
[統計圖表-05] 類別和連續變項
[統計圖表-04] 多重直方圖
- MedCalc: Graphs - Clustered multiple comparison graph
- 重點在原始資料的排列方式
- X 軸一欄 (Variable) (視窗中的 Factor codes)
- 分組依據一欄 (Year) (視窗中的 Define clusters by factor)
- Y 軸一欄 (Value) (視窗中的 Data)
- 最好把資料從高到低或從低到高排列
- MedCalc 只能用 Variable 的字母順序作排列順序
- 可以手動改 Variable, 讓要擺越左邊的, 字母順序越小
- 長條圖要從 0 點開始畫 (比例才不會失真), 其他類型圖表則不需要
[SAS-S2.2] 產生欄
- select * 在報表中列出所有變數
- PROC SQL feedback;
select * - 在 log 裡展開所有變數名稱 (可以複製回語法中, 省得慢慢打)
- 變數的表達法是 TableName.VariableName
- PROC SQL;
describe table (或 view) 資料表名稱; - 列出該資料表裡的變數屬性、格式、標籤
- select 後面除了接變數, 也可以接運算式 as 暱稱(alias), 報表裡會多這一欄
- as 暱稱也可以不寫, 報表的那欄照算, 但最上面空白
- 依條件產生報表的一個新欄位 (滿足多重條件時, 執行最早滿足者, 都不滿足填 missing)
| select case when ... then ... when ... then ... <else ...> end <as alias> |
- PROC SQL;
create table 要輸出的資料表名稱 as
select ... - 把查到的東西真的做出一張資料表 (而不是只出現在 output window)
- 新計算出的欄位, 變數名稱就是 alias, 如果沒取會變成 _TEMA00*
[SAS-S2.1] SQL Procedure
- 用 PROC SQL; 開始, 用 QUIT; 結束 (不是 RUN;)
- SQL procedure 讀一段執行一段 (辨異: SAS steps 遇到 RUN; 才會執行)
| PROC SQL <選項> ;
陳述式 (statements); QUIT; |
- Select statement
- 很長一段, 可以寫很多小子句
- 因為在同一個 statement 裡, 所以分號只要寫最後一個就好 (初學常誤加分號)
- select / from / where / group by / having / order by 順序是固定的, 不能換
- 一定要有 select 和 from, 其他不一定要
- 最後會跑出一個 output (不會變成資料表)
| PROC SQL; select 變數1, 變數2, ..., 變數n (逗號分隔, 和 SAS DATA step 空格分隔不同) from 來源資料表 (上限 256 個) where 滿足條件再抓進來 group by 分組依據 having 篩選組別依據 order by 排序依據 ; QUIT; |
- 在 select 前寫 validate, 執行後會檢查該 statement 有無語法錯誤, 並寫成 log
- PROC SQL noexec; 會變成檢查所有 statements 的語法錯誤, 並寫成 log, 不真的執行
- PROC SQL 常接的 statements
- select 要抓哪些變數輸出
- create 建表格, 索引
- describe 展示表格屬性來源
- insert 在資料表寫入新資料
- reset 不重跑, 就能回復設定
[SAS-S1.1] SQL簡介
- SQL = Structured Query Language 結構化查詢語言
- 1970 年由 IBM 開始發展, 是查詢關聯式資料庫的工具
- 關聯式資料庫 (Relational database)
- 把同屬性的資料分類存放, 便於維護
- 優點: 節省空間、減少輸入錯誤、靈活修改
- 使用共有的變數 (key) 作串檔整合
- 稱為查詢是有道理的, 因為它就是從很多檔案裡把要的東西撈出來, 湊出一張報表, 而不會產生新的資料表單
- SAS 的 SQL Procedure
- ANSI 標準語法都可使用
- 某些獨有語法 (Enhancements) 只適用於 SAS
- 和 DATA step 各有長處, 無法互相取代
- SAS SQL Procedure 語法較單純, 但執行時可能較佔資源
[SAS-S1.0] 好習慣
- 養成書寫的好習慣
- 縮排、對齊、換行
- 括號成對寫完, 再寫裡面
- /* 註解 */ 非常重要
- 實用熱鍵
- F3 執行 (小黑人)
- Ctrl + / : 整行變註解
Ctrl + Shift + / : 整行取消註解 - 檔案命名時, 依執行順序加上序號
- 寫 SQL 裡的 Select statement 時, 先寫 From 再回頭寫 Select 比較像人腦的思考邏輯
- 由內層往外寫比較容易思考
- 一次完成一小部份, 執行, 沒問題再繼續向外擴充
[門診-07] 連續處方箋
- 最長可以開三個月 (84~90天)
- 連續處方箋適合開給病情穩定、用藥不需調整的病人
- 醫師開立連處, 背後有「我評估你這段時間會穩定」的意函
- 病人拿連處要負擔的費用, 竟然比只拿一個月的藥還低; 也因此一旦開立連處, 就很難再勸病人每個月按時回來追蹤
- 如果病人要出國超過三個月, 可以憑電子機票影本直接開三個月的藥
- 連處遺失想重開要寫切結書, 且只能開一個月 (不能連處遺失又開連處)
[統計圖表-03] TPR 生命徵象圖
- MedCalc 操作步驟
- 輸入原始的體溫, 脈搏, 呼吸 (T0, P0, R0)
- 建立新變數 T, P, R
- T = T0*10-340
- P = P0*0.5-10
- R = R0
- Graphs - Multiple line graphs
- Variables 選擇 T, P, R
- 說明
- 製作 M&M conference 中常用的生命徵象圖
- 臨床使用的 TPR sheet 中, Y 軸三個變數同高度時, 數值其實是不同的
- 經過簡單的函數轉換, 才能以 R 為準, 把三條線拉在一起
- 最後貼進 PPT 簡報再把左側 T,P 的刻度數值加進 Y 軸
[門診-06] 醫師你好年輕
- 病人真正想說的
- 你的經驗夠嗎 ?
- 你不會剛畢業吧 ?
- 我能不能換一個沒那麼菜的 ?
- 小小年紀就當醫師, 真不簡單
- 結婚了沒 ? 有沒有男/女朋友?
- 服儀可以正式, 但不用裝老
- 表現出醫療專業, 留下願意信任和配合的病人
- 總有一天, 聽到這句話的反應不再是「我沒那麼菜」, 而是微笑道謝然後心花怒放一整天
[統計圖表-02] MedCalc
- 優點
- 常用的統計圖都可以畫
- 購買後終身免費更新
- 視窗模式, 操作介面友善
- 可以針對圖片的標題、線段、顏色、區塊微調, 所見即所得
- 可直接輸出高解析度 (>300 DPI) 的向量圖檔 (.TIF)
- 作者會參考使用者意見, 不斷改版修正
- 缺點
- 編輯文字方塊會有小 bug (如最後一個字不見)
- 資料處理上限 10 萬筆
[門診-04] 錨定效應
- 人會以第一印象作基準, 用來對照新資訊
原價 8000 元, 限時特惠價 79 折 6320 元 !- 奇怪昨天網拍明明標 5499 元, 怎麼今天偷偷漲到 5999 元了 ?
- 醫療沒有絕對, 但病人有時會抱著不合理的過度期待
- 用具體實證的數據, 建立對療效、風險的合理預期, 不過度承諾也不販賣恐懼
[門診-02] 病人聽話嗎?
- 會把藥全部照固定時間、固定劑量吃完的病人很少
- 總是有忘記吃的時候
- 覺得西藥吃多了傷身體
- 症狀治療的藥, 沒不舒服就自行減藥
- 藥物的副作用太強, 不想吃
- 不相信真的有病, 想停藥試試看會不會自己好
- 責怪病人不遵守醫囑, 有可能會讓他不敢說實話, 醫生反而更難評估療效
- 給病人適度的自主權
- 症狀治療的藥 (止痛、安眠、感冒藥) 沒症狀本來就可以不吃
- 副作用太強 (低血糖、低血壓), 減藥或停藥是安全而合理的
- 實在不能停的藥 (最常見是抗生素), 找出圖片, 再三強調
- 讓病人看到具體的數據
- 療效 (BP, HbA1c, LDL) ("真的有效")
- 副作用 (肝腎功能、電解質) ("其實沒受太大傷害")
- 副作用
- 病人對副作用的擔心, 有時甚至超過對療效的期待
- 新開的藥, 起始劑量輕, 沒問題再調到足量
- 主動提醒常見的副作用
- 真的發生了, 有心理準備 (醫生說的沒錯)
- 沒發生, 暗自偷笑 (自己運氣/體質好; 哪有醫生說的那麼嚴重)
[門診-01] 心理建設
- 大原則
- 當病人越信任你, 治療的效果就會越好 (提高 placebo effect)
- 不傷害比有效更優先 ("先研究不傷身體, 再講求效果")
- 傾聽和同理, 與診斷和治療同等重要
- 重視非語言溝通 (衣著、眼神、態度)
- 醫師並沒有一眼就做出精確診斷的魔法, 而是先緩解病人身心的不適, 判斷出大方向, 隨著證據累積 (病史、檢查、對治療的反應) 不斷朝正確方向修正
- 初診
- 病人的心態主要分為三類:
- 我不太舒服, 不知道怎麼了, 請幫我診斷
- 我好像生了某病, 請幫我治療
- 我信任你, 醫生一切拜託了
- 複診
- 病人也可以分成兩種:
- 追蹤前一次的報告、療效
- 已建立長期穩定關係, 來和醫生聊聊天, 看有沒有什麼要追蹤和微調
[疫苗-16] 人類乳突病毒
- 9-26 歲, 沒有性經驗、未曾感染人類乳突病毒者, 接種效果較佳
- HPV-16,18 兩型和子宮頸癌最相關
- Cervarix® 2價疫苗 (HPV-16,18)(第 0-1-6 個月接種)
- Gardasil® 4價疫苗 (HPV-6,11,16,18)(第 0-2-6 個月接種), 同時可預防生殖器疣
[疫苗-15] 孕婦
- 季節流感疫苗
- 每年 10-12 月公費接種
- 破傷風-白喉-非細胞性百日咳疫苗 (Tdap)
- 第三孕期接種, 可最大化母親傳遞抗體給胎兒的效益
- 破傷風抗體可於分娩時保護胎兒
- 百日咳抗體可保護新生兒, 直到 6 個月大接種五合一疫苗 (DTaP-Hib-IPV)
- 禁用活性減毒疫苗
[疫苗-14] 小兒麻痺
- 糞口、飛沫傳染
- 2000 年 WHO 宣佈西太平洋地區已全面根除小兒麻痺症
- OPV (Oral polio vaccine) = 沙賓口服疫苗
- 活性減毒疫苗
- 有造成 VAPP (Vaccine associated paralytic poliomyelitis) 的風險
- 若口服小兒麻痺疫苗接種率偏低, 可能造成疫苗株在未接種者中長期傳播, 變回致病之 cVDPV (circulating Vaccine-derived poliovirus)
- IPV (Inactivated polio vaccine) = 沙克注射疫苗
- 使用去活化小兒麻痺病毒, 較安全
- 包含在兒童的五合一疫苗內 (DTaP-Hib-IPV)
- 已完成疫苗接種者, 欲赴小兒麻痺流行地區長期駐留, 可追加一劑 IPV
[疫苗-12] 流行性腦脊髓膜炎
- 英文叫 Meningococcal meningitis (沒有"流行")
- 致病原: 腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis)
- 麥加曾發生朝聖回教徒的群聚感染, 因此沙烏地阿拉伯規定要接種
- 接種 1 劑, 10天後生效, 可維持 3 年
- 台灣使用 4 價多醣體疫苗 Menomune® (MPSV4; Meningococcal polysaccharide vaccine)
- 旅遊醫學合約醫院才有疫苗, 詳細介紹可參考馬偕徐慶玶醫師部落格
[疫苗-09] B型肝炎
- 篩檢項目:
- HBs Ag (B型肝炎表面抗原) 陽性代表偵測到病毒
- Anti-HBs Ab (B型肝炎表面抗體) 陽性代表有保護力
- Anti-HBc Ab (B型肝炎核心抗體) 陽性代表曾經被感染過
- 唯有以上三項檢驗結果皆為陰性, 才需要接種 B 肝疫苗
- 接種方式:
- 醫療人員應接種 3 劑 (第 0-1-6 個月)
- 非高風險族群, 且曾接種過 B 肝疫苗, 可以先接種一劑, 一個月後驗 Anti-HBs Ab, 仍為陰性再補完剩下兩劑
[疫苗-08] 破傷風
- 成人應每 10 年接種一劑 Td (破傷風、減量白喉混合疫苗)
- 成人應於 65 歲前接種過一劑 Tdap (減量破傷風、白喉、非細胞性百日咳混合疫苗)
- 成人受外傷時, 只要近 5 年未接種過, 就應注射破傷風類毒素 (tetanus toxoid); 但傷口小而乾淨時, 可將年限放寬為 10 年
[疫苗-06] 德國麻疹
- 懷孕期間感染德國麻疹, 會導致胎兒畸形 (congenital rubella syndrome)
- 15-49 歲女性, 德國麻疹抗體陰性者, 可公費接種一劑 MMR
- 無抗體的醫療人員應接種 2 劑 MMR, 間隔 4 週
- MMR 是活性減毒疫苗
[疫苗-05] 帶狀疱疹
- Herpes zoster = shingles = 皮蛇
- 首次感染 VZV 後, 病毒潛伏在背根神經節或腦神經的感覺神經節
- 病毒再度活化時會破壞神經, 造成神經痛
- 疫苗是高濃度的活性減毒 VZV, 可有效預防帶狀疱疹與疱疹後神經痛
- 美國 ACIP(Advisory Committee on Immunization Practices) 建議 60 歲以上皆應接種 1 劑
[疫苗-04] 水痘
- 活性減毒疫苗, 孕婦及免疫不全患者禁用
- 六個月內曾輸血或注射免疫球蛋白, 暫勿接種
- 2003 年以後出生之兒童, 皆已於滿 1 歲時接種水痘疫苗
- 未感染過水痘或不具抗體 (anti-VZV IgG) 之成人均應接種
- 共接種兩劑，每劑間隔 4~8 週
[疫苗-03] 肺炎鏈球菌
- 共有90種以上的血清型; 本土侵襲性肺炎鏈球菌株以 3、14、19A、23F 最常見
- 多醣體疫苗使用肺炎鏈球菌的莢膜多醣體, 結合型疫苗則是把多醣體和蛋白結合, 有較理想的 booster response
- 23價多醣體疫苗 (PPSV23)(Pneumococcal polysaccharide vaccine):
- 誘發的免疫記憶力不佳
- 台塑「王詹樣基金會」每年捐贈疫苗供 75 歲以上長者施打
- 13價結合型疫苗 (PCV13)(Pneumococcal conjugate vaccine):
- 能成功誘發免疫記憶，提高抗體親和力，booster response佳
- 美國 ACIP(Advisory Committee on Immunization Practices) 的施打建議：
- 65 歲以上, 從未接種: 先接種 PCV13, 6-12 個月後再接種 PPSV23
- 65 歲以後接種過 PPSV23: 1年後接種 PCV13
- 65 歲以前接種過 PPSV23: 至少1年後 (需滿 65 歲) 接種 PCV13, 6-12 個月後再接種 PPSV23, 兩劑 PPSV23 要間隔至少 5 年
[疫苗-02] 流感
- 季節流感疫苗可針對兩種 A 型流感與一到兩種 B 型流感 (3價或4價)
- A 型流感病毒特有的兩種表面蛋白:
- 血球凝集素 (HA, hemagglutinin), 讓病毒黏附細胞, 共17種
- 神經胺酸酶 (NA, neuraminidase), 協助病毒自細胞中釋放, 共10種
- A型流感病毒每年都會變異:
- 抗原漂變 (drift), RNA點突變
- 抗原移型 (shift), 和不同亞型 (豬、禽鳥) 發生重組, 造成全球大流行
- 藉由預測下一年度的抗原漂變 (drift), 產生新的季節流感疫苗; 抗原移型 (shift) 因為難以預測, 所以無法事先生產疫苗
- 建議每年10-12月接種1劑, 以預防隔年春天的季節流感
- 禁忌症: 對雞蛋或疫苗成份過敏
- 除了接種疫苗, 使用抗病毒藥物也可以預防流感:
- Tamiflu® (Oseltamivir 75mg) 1# PO QD x 10 days
- Relenza® (Zanamivir 5mg) 2# INHL QD x 10 days
[疫苗-01] 成人接種通則
- 拉長疫苗接種間隔，不影響最終效果，但縮短則會
- 健康成人，所有疫苗皆可同時接種，但避免相同部位
- 兩種注射式活性減毒疫苗可同時接種；若不同時間，要至少間隔 1 個月
- 活性減毒疫苗(live attenuated vaccine):
- 卡介苗(BCG: Bacille Calmette-Guerin)
- 口服輪狀病毒疫苗(Rotavirus)、口服小兒麻痺疫苗(OPV: Oralpolio vaccine)、口服傷寒疫苗(Oral typhoid)
- 麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗(MMR)、水痘疫苗(Varicella)、帶狀疱疹疫苗(Zoster)、黃熱病疫苗(Yellow fever)、鼻腔內流感疫苗(Intranasal influenza；台灣未使用)
- 接種 MMR 及水痘疫苗前，要注意是否曾在六個月內輸血或注射免疫球蛋白
- 孕婦、免疫低下病患禁用活性減毒疫苗